درمان انواع بی اختیاری ادرار و اختلالات سیستم دفع با توانبخشی لگن

بی‌اختیاری ادرار خروج و نشت ناخواسته و خارج از کنترل ادرار از مثانه است. شدت این بی‌اختیاری از خروج چند قطره ادرار تا تخلیه کامل مثانه متفاوت است. دفعات تکرار این مساله نیزاز یک بی‌اختیاری گاه به گاه تا چندین بار در روز متغیر است. درهنگام تخلیه ادرار، مثانه منقبض وعضله اسفنکتر و نواحی اطراف آن، همچنین کف لگن که اندام‌های داخل لگن را نگه‌می‎دارد شل می‌شوند، و بدین صورت ادرار می‌تواند از طریق مجرای ادرار یا میزراه از بدن خارج شود.
علل بسیاری برای بی‌ اختیاری ادرار وجود دارد که ممکن است منجر به اختلال هماهنگی بین عضلات و اعصاب دستگاه ادراری شوند. انواع بی‌ اختیاری ادرار و عوارض آن بستگی به علتی دارد که آن را ایجاد‌کرده است.

شایع‌ترین انواع بی اختیاری ادرار وعلل آن چیست؟  علایم این بیماری کدامند؟

با توجه به شرایط و بیماری‌های مختلف، شایع ترین علل و انواع بی اختیاری عبارتند از:

بی‌ اختیاری ادرار استرسی  ( یا فشاری یا آناتومیک):

بی‌اختیاری استرسی معمولا ناشی ازضعف اسفنکترهای مثانه و کف لگن است. فشار داخل شکم به وساطه فشار و تقلاهای فیزیکی یا مکانیکی (مثلا خندیدن ، عطسه کردن، سرفه کردن، پریدن یا بلند شدن) افزایش می‌یابد. این فشار باعث کشیدگی بیش از حد دریچه خروجی مجرای ادرار شده و باعث نشت ادرار می‌شود، بدون این که پیش از آن احساس نیاز به ادرار کردن وجود داشته باشد. میزان نشت ادرار می‌تواند از چند قطره تا مقداری زیاد متفاوت باشد.
علل ناراسایی عملکرد  دریچه خروج ادرار عبارتند از:

• جراحی لگن ، حوادث و تصادفات
• کش‌آمدگی کف لگن پس از بارداری، تغییرات هورمونی در یائسگی، ضعف بافت همبند در زنان
• آسیب دیدگی یا جراحی لگن (به عنوان مثال در موارد مربوط به سرطان پروستات) در مردان

بی اختیاری فوریتی

بی‌اختیاری فوریتیحالتی است که نیاز به ادرار کردن به طور ناگهانی ایجاد شود، در حالی که مثانه هنوز کاملا پر‌نشده است. در این حالت عضله مثانه بی‌اختیار و ناخواسته منقبض می‌شود. علامت این نوع بی‌اختیاری دفع غیر‌ارادی ادرار است. بی‌اختیاری فوریتی خود به دو نوع تقسیم می‌شود: بی‌ اختیاری ادرار حسی (اختلال حسی پری مثانه) و بی‌اختیاری ادرار حرکتی (در اثر اختلال عصبی که منجر به انقباض مثانه می‌شود).
دربی‌اختیاری ادرار حسی گیرنده‌های حسی پیام‌های غلطی در مورد سطح پر شدن مثانه  به مغز می‌فرستند. و بدن به این پیام‌ها با انقباض غیر‌ارادی مثانه پاسخ می‌دهد. و این معمولا منجر به خروج مقدار کمی ادرار می‌شود. بی‌اختیاری ادرار حسی در اثر عللی از جمله عفونت مزمن مثانه، سنگ  مثانه، تنگی میزراه ایجاد می‌شود.
در بی‌ اختیاری محرک فوریتی (یا مثانه بیش فعال) سیگنال‌های بین مثانه و مغز مهار نمی‌شوند. عضلاتی که مسئول ادرار کردن به صورت غیر قابل کنترلی منقبض می‌شوند. فشار ناگهانی بر مثانه موجب نیاز فوری به دفع ادرار می‌شود به طوری که نمی‌توان آن را سرکوب کرد. علل این مشکل اغلب اختلالات عصب شناختی مانند سکته مغزی، اِم‌اِس یا تصلب بافت چندگانه، ضربه مغزیTBI))، تحریک عصب یا آسیب عصبی بعد از جراحی هستند.

بی‌ اختیاری ترکیبی

بیماران مبتلا به بی‌اختیاری ترکیبی هم علائم بی‌اختیاری استرسی و هم بی‌اختیاری فوریتی را دارند. اگرچه معمولا علائم یک نوع بیشتر است. فشار فیزیکی (مثل خندیدن یا عطسه‌کردن) منجر به دفع غیرارادی ادرار می‌شود در حالی که در همان زمان بیمار نیاز شدید به دفع ادرار هم دارد. علل بی اختیاری ترکیبی همانند بی اختیاری استرسی و بی اختیاری فوریتی است.

بی اختیاری سر‌ریز شده

در این حالت مثانه به علت انسداد (مثلا بزرگی پروستات یا تنگی مجرای ادراری) یا ضایعه عصبی، به‌طور کامل تخلیه نمی‌شود. این مساله به اتساع  بیش از حد مزمن مثانه ، “چکه کردن ” مداوم ادرار همراه با نیاز فوری و دایمی به دفع ادرار منجر می‌شود.

بی‌ اختیاری رفلکسی

افرادی که به این نوع بی‌اختیاری مبتلا هستند متوجه پر‌شدن مثانه خود نمی‌شوند و نمی‌تواند به طور ارادی آن را تخلیه کنند. و مثانه به صورت ناخواسته تخلیه می‌شود.در این حالت انتقال پیام‌های عصبی از مغز و نخاع به مثانه به علت ضایعات عصبی مختل شده است، و ادرار بی‌اختیار و اغلب بدون احساس نیاز قبلی به ادرار کردن خارج می‌شود.

• در بی‌اختیاری رفلکس نخاعی (مثلا در موارد فلج ناقص چهاراندام ( تتراپلژی) یا “ام‌اس”) مثانه، به صورت رفلکسی منقبض می‌شود اما بیمار نیازی به ادرارکردن احساس نمی‌کند زیرا اتصال عصبی بین نخاع و مغز قطع شده است.
• در بی‌ اختیاری رفلکس ناحیه بالای ستون مهره‌ها، اختلال در مغز واقع شده و سلول‌های مغزی کنترل‌کننده مثانه آسیب دیده‌و کنترل ارادی مثانه توسط مغز امکان پذیر نیست، به عنوان مثال پس از سکته مغزی، یا در بیماری‌هایی مثل آلزایمر، زوال‌عقل یا دمانس، یا بیماری پارکینسون.درمان بی‌ اختیاری رفلکسی اساسا بر حفاظت از کلیه‌ها تمرکز دارد. خروج  کامل ادرار از مثانه ازطریق یک کاتتر انجام می‌شود. به علاوه الکتروتراپی نیز می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد.
  سایر انواع بی‌اختیاری ادرار، عبارتند از: بی‌اﺧﺘﻴـﺎری ادراری ﺧـﺎرج از میزﺮاه  و شب‌ادراری.
  داشتن اضافه وزن، یبوست، سرفه مزمن، اضطراب و عصبانیت، مصرف بعضی داروها، دیابت، عفونت مجاری ادراری، می‌توانند به نحو نامطلوبی بر مثانه و عملکرد تاثیر بگزارند. خطر بی‌اختیاری ادرار با افزایش سن افزایش می‌یابد.
  زنان بیشتر از بی‌اختیاری استرسی، و همچنین با افزایش سن از بی‌اختیاری ادرار فوریتی رنج می‌برند. مردان اغلب از بی‌اختیاری فوریتی و سرریزی رنج می‌برند.

چگونه با پزشک خود در مورد بی‌ اختیاری ادرار صحبت کنید؟

بسیاری از بیماران نمی‌خواهند با پزشک خود درباره موضوعی تا این حد شخصی صحبت کنند. اما بی‌ اختیاری ادرار یک مشکل پزشکی معمولی است. میلیون‌ها انسان مشکل مشابهی دارند و بسیاری از آن‌ها با موفقیت درمان شده‌اند. پزشک شما احتمالا افراد زیادی که این را دارند مشکل مواجه شده است.
حتي اگر خجالت بکشید، این شمایید که باید شروع به طرح مشکلاتان کنید و برداشتن اولين گام با شماست. بعضی از پزشکان مشکالت کنترل مثانه را درمان نمی‌کنند، بنابراین ممکن است فکر نکنند در مورد آن از شما سوالی نپرسند. آن‌ها ممکن است انتظار داشته باشند که خود شما موضوع را مطرح کنید.
در اینجا چند پرسش است که می‌توانید با پزشک  خود مطرح کنید:

• آیا چیزهایی که میخورم یا مینوشم باعث مشکلات مثانه می‌شوند؟
• آیا داروهای من (اعم از نسخه دار و بدون نسخه) باعث مشکلات مثانه می‌شود؟
• آیا سایر بیماری‌ها باعث از دست رفتن کنترل مثانه می‌شوند؟
• درمان برای بازگرداندن کنترل بر مثانه چیست؟ کدام یک برای من از همه بهتر است؟
• چه کاری می‌توانم در مورد بو و جوش‌های پوستی ناشی از ادرار انجام دهم؟

ثبت عملکرد روزانه مثانه نیز می‌تواند مفید باشد. به این معنی که هر وقت بی‌ اختیاری ادرار اتفاق می‌افتد  یادداشت کنید. حتما توجه داشته باشید که در آن زمان در حال انجام چه کاری انجام بوده‌اید، مثلا  آیا عطسه یا سرفه می‌کردید، می‌خندید، از روی جدول کنار خیابان پایین می‌آمدید و یا خوابیده بودید. هنگام مراجعه به پزشک خود این یادداشت‌ها را به او نشان دهید.
از پزشک خود یک وقت ویزیت بگیرید. پزشک از شما درباره علائمتان سؤال خواهد کرد و سابقه پزشکی شما را بررسی خواهد کرد. از جمله:

• فواصل بین دفعات ادرار کردن شما چقدر است؟
• چگونه و در چه مواقعی بی‌ اختیاری  ادرار برایتان اتفاق می‌افتد ؟
• میزان ادراری که ناخواسته خارج شده چقدر است؟

تشخیص بی‌ اختیاری ادرار

پزشکان برای تشخیص بی‌ اختیاری ادرار از ازمایشات زیر استفاده می‌کنند:

• آزمایش ادرار برای بررسی وجود عفونت و یا خون در ادرار
• آزمایش خون برای بررسی عملکرد کلیه، و سطح کلسیم و گلوکز در خون
• انجام یک گفتگوی دقیق و کامل برای اگاهی از سابقه پزشکی کامل بیمار
• معاینه بالینی یا چکاپ کامل، شامل معاینه رکتوم و معاینه لگن برای زنان، و معاینه اورولوژیک برای مردان

اگرپزشک با آزمایشات قبلی قادر به  تشخیص علت بیماری نباشد ، ممکن است لازم باشد بعضی آزمایشات زیر نیز انجام شوند:

آزمایش ادرار باقی مانده در مثانه یا (PVR)

بعد از ادرار،مثانه سونوگرافی می‌شود تا  ببینند آیا ادراری در مثانه باقی مانده‌است یا نه، و یا یک کاتتر به مثانه وصل می‌شود که اگر ادراری در مثانه باقی مانده باشد تخلیه شده و میزان آن اندازه گیری شود.

تست اورودینامیک

به وسیله یک کاتتر مثانه از آب پر می‌شود. این آزمون فشار مثانه را هنگامی که در حالت استراحت است، زمانی که در حال پرشدن است و هنگامی که در حال خالی شدن است اندازه گیری می‌کند. این آزمون آناتومی و توانایی عملکرد دستگاه ادراری و ظرفیت مثانه و احساساتی که بیمار درطول آزمایش تجربه می‌کند را بررسی می‌کند.

سيستوگرافی

یک کاتتر به مثانه وارد شده و از طریق آن به مثانه ماده‌ای رنگی تزریق می‌شود. پس از آن به کمک اشعه ایکس زمانی که بیمار در حال ادرار کردن است تصاویری گرفته می‌شود که سیستم ادراری را به خوبی نشان می‌دهد.

سيستوسکوپي

دکتر از طریق یک تلسکوپ کوچک، مثانه را بیمار بررسی می‌کند تا ظرفیت، و احتمال وجود سنگ یا سرطان در آن اگاهی یابد.

معالجه و درمان بی‌ اختیاری ادرار

پس از تشخیص نوع و علل بی‌ اختیاری ادرار می‌توان درمانی متناسب با شرایط هر فرد را شروع کرد. در اغلب موارد، درمان مناسب می‌تواند مشکلات بی‌  اختیاری را کاهش داده یا حتی درمان کند. بیماران باید بر احساس خجالت خود غلبه کرده ودرباره مشکلات خود با پزشک مشاوره کنند.
نوع درمان بستگی به علل اصلی بی‌ اختیاری ادرار داشته و شامل موارد زیر می‌شوند:

درمان با دارو

داروهای گوناگونی هستند که می‌توانند به افزایش قدرت اسفنکترهای مثانه کمک کنند و برای درمان بی‌ اختیاری ادرار مورد استفاده قرار‌گیرند. با توجه به عوارض جانبی نامطلوب، بسیاری از این داروها برای استفاده درازمدت مناسب نیستند.

کنترل توالت

با مشورت با پزشک،  یک برنامه دقیق فردی برای نوشیدن مایعات و ادرارکردن تنظیم می‌شود( مقدار و نوع نوشیدنی‌ها و تعداد و زمان توالت رفتن  کاملا مشخص می‌شود). افرادی که از بی‌ اختیاری ادرار رفلکسی رنج می‌برند می‌توانند یاد بگیرند که مثانه خود را به صورت ارادی تخلیه کنند و پیش از آن که  دفع ادرار ناخواسته رفلکسی اتفاق بیافتد.

تمرینات کف لگن

تمرینات کف لگن عضلات کف لگن و اسفنکترهایی که توسط عضلات کف لگن پشتیبانی می‌شوند  را تقویت می‌کند. هدف از تمرینات منظم معمول برای تقویت کف لگن، توانایی کنترل مجدد بر مثانه  و بنابراین درمان بی‌اختیاری ادرار است. یک فیزیوتراپیست کارازموده  یا هر متخصص دیگری در این حوزه باید بتواند این تمرینات را طوری توضیح دهد که مطمئن شود تمرینات بر روی عضلات هدف درست انجام می‌شوند. آموزش شامل آگاهی، قدرت، قدرت ضربه زدن، استقامت، هماهنگی و آرامش است. تمرین کف لگن عمدتا برای درمان بی‌ اختیاری ادرار استرسی مناسب است.

بیوفیدبک

برای بسیاری از بیماران منقبض کردن ارادی عضلات  کف لگن وعضلات اسفنکتر سخت است.  بیوفیدبک  به انها اطلاعاتی می‌دهد که مطمئن شوند عضلات درستی را به کار گرفته‌اند  و/ یا در طول تمرین کف لگن منقبض شده‌اند. ممکن است از الکترودهایی در داخل بدن، بسته به منطقه آسیب‌دیده استفاده شود. بازخورد بصری و صوتی انقباضات کف لگن، کمک می‌کند که فرد نسبت به عملکرد عضلات کف لگن خود آگاهی داشته باشد.. بیوفیدبک (به عنوان مثال در ترکیب با الکتروتراپی)  آرام سازی و انقباض آگاهانه اسفنکتر را آموزش میدهد.

تحریک الکترونیکی

الکتروتراپی یا تحریک الکترونیکی  باعث تقویت عضلات کف لگن و مثانه با پالس‌های الکتریکی می‌شود. این روش توانایی انقباض عضلات کف لگن و اسفنکتر مثانه را زیادتر میکند. تحریک الکترونیکی به حساسیت هدفمند، فعال سازی و تقویت عضلات کف لگن، با بهبود عملکرد آن‌ها کمک می‌کند. الکترودها  داخل واژن یا مقعد گذاشته می‌شوند (دو الکترود واژن و مقعد هرگز نباید به طورهمزمان استفاده شوند) ویک الکترود دوم نیز بر روی سطح بدن قرار‌داده می‌شود. همچنین ممکن است از دو الکترود سطحی برای تحریک کف لگن استفاده شود. دستگاه الکتروتراپی، برای کمک به انجام صحیح  تمرینات کف لگن مورد استفاده قرار می‌گیرد.
این روش بسیار ساده، و ایده آل برای استفاده درمنزل است. بیماران می‌توانند با توجه به دستورالعمل‌های پزشک متخصص، از بعضی دستگاه‌های الکتروتراپی در منزل استفاده کنند.

ترکیب تحریک الکترونیکی و بیوفیدبک

در حالت ایده آل، دستگاه الکتروتراپی عملکرد دستگاه بیوفیدبک را نیز دارد. بیمار به تجربه می‌فهمد که این دو دستگاه تا چه حد می‌توانند عضلاتش را منقبض کنند. بیمار متوجه روند سریع پیشرفت شده و بنابراین برای ادامه تمرین انگیزه خواهد داشت.

ترکیب تحریک الکترونیکی و تحریک الکترومغناطیسی (EMG)

دستگاه‌های الکتروتراپی با استفاده از روش ماهیچه‌نگاری الکتریکی (نوار عصب-عضله) (EMG) فعالیت ماهیچه‌های کف لگن را اندازه‌گیری می‌کنند. رسیدن به یک آستانه از پیش تعیین شده توسط انقباض اختیاری عضلانی باعث تحریک الکتریکی شده و پالس‌های الکتریکی انقباض ارادی را تکمیل می‌کنند.
در پزشکی زنان، روش الکتروتراپی در ترکیب با بیوفیدبک به ویژه برای درمان افتادگی رحم یا ضعف بافت همبند، مثلا در موارد بی اختیاری پس از زایمان، بسیار مناسب است.
الکتروتراپی روشی ایده آل برای درمان بی‌ اختیاری استرسی، بی‌ اختیاری محرک فوریتی، بی‌اختیاری ترکیبی و بی‌اختیاری رفلکسی است و می‌تواند به تنهایی به عنوان روش درمانی مستقل یا در ترکیب با سایر روش‌های درمانی به کار رود.

دستگاه داخل میزراهی

دستگاه داخل میزراهی (Urethral insert) وسیله‌ای کوچک و شبیه به نوار بهداشتی است که خانم‌ها قبل از انجام فعالیت‌های خاصی که سبب بروز بی اختیاری ادراری می شود، مانند تنیس ، در مجرای ادراری (میزراه) خود قرارمی‌دهند و زمانی که نیاز به ادرار کردن دارند، آن را خارج می‌کنند. این دستگاه به طورمعمول تجویز نمی‌شود، زیرا ممکن است ناراحت کننده بوده و باعث عفونت ادراری شود.

پساری

پساری دستگاهی است شبیه به یک پرده حاجب که درون واژن قرار‌داده می‌شود و به نوعی محافظ مثانه  است. یک متخصص این وسیله را در بدن بیمار قرار می‌دهد، و سپس هر 3 ماه یکبار جهت بررسی و تمیز کردن  آن را خارج کرده و مجددا به جای خود بر می‌گرداند.

جراحی

• جراحی گزینهای است که معمولا تنها بعد از اینکه تمام گزینههای درمانی دیگر مورد آزمایش قرار گرفته شدند، مدنظر گرفته میشود. اگر چه بیش از 150 روش جراحی وجود دارد، موارد زیر رایجترین انواع آن هستند:
• برای زنان، در روش سلینگ پروسیجر (sling procedures )، به نوعی یک پشتیبان و محافظ برای میزراه ایجاد میشود، به این صورت که بافت شکمی یا مواد مصنوعی برای حمایت از میزراه زیر آن قرار داده میشوند. عوارض این جراحی شامل ناتوانایی موقت برای ادرار کردن بعد از جراحی است.
• تزریق کولاژن: زنان همچنین میتوانند در اطراف میزراه  کولاژن تزریق کنند. انجام این کار حدود دو تا سه دقیقه طول میکشد و اثر آن معمولا تا 3 ماه دوام خواهد داشت، و بنابراین باید تکرار شود.
• برای مردان (و عده کمی از زنانی) که مبتلا به بی اختیاری ادرار استرسی هستند، یک اسفنکتر ادرار مصنوعی میتواند در اطراف گردن مثانه کاشته شود. این دستگاه که شبیه شیرینی دونات بوده و با مایع پرشده است، اسفنکتر را بسته نگه میدارد و به والفی که در بیضهها یا لبههای اندام تناسلی خانمها قرارداده شده، متصل میشود. برای ادرار کردن، فرد دو بار والف را  فشار میدهد و بدین صورت مثانه تخلیه میشود.
• محرک عصبی ساکرال، دستگاهی است که در درون شکم کار گذاشته شده و با یک سیم به عصب مربوط به عملکرد مثانه متصل میشود. استفاده از این دستگاه روشی نسبتا نادر است که برای حدود 5 درصد مردم استفاده میشود. پالسهای الکتریکی منتقلشده از دستگاه، عصب را تحریک کرده و به عملکرد مثانه کمک کند.