تهران، جنوب به شمال خیابان ولیعصر، نرسیده به مطهری، کوچه حسینی راد ( افتخار )، پلاک 34
09107803155
021-88801800

فرم ارزیابی بی اختیاری ادرار در کودکان

  1. الزامی
  2. الزامی
  3. الزامی
  4. الزامی
  5. 1)جنسیت فرزند؟


  7. 2)فرزند شما با چه کسانی زندگی می‌کند؟




  9. 3)در طی 6 ماه گذشته، آیا فرزندتان در طول روز خودش را خیس کرده است؟

  11. 4)اگر پاسخ سوال بالا بله است، میزان تکرار این اتفاق به چه میزان است؟





  13. 5)آیا این مشکل را با پزشک در میان گذاشته اید؟


  15. 6)آیا سایر اعضای خانواده چنین مشکلی را در دوران کودکی خود داشته اند؟






  17. 7)فرزندتان به طور میانگین چندبار در روز در توالت ادرار می‌کند؟




  19. 8)آیا فرزند شما تاحالا یکی از مشکلات زیر را داشته است؟
  20. مشکل در دفع ادرار دارد


  22. حین دفع ادرار اذیت می‌شود..


  24. از دستشویی رفتن می‌ترسد.


  26. با عجله به سمت دستشویی می‌رود.


  28. دوست ندارد از دستشویی مدرسه استفاده کند.


  30. وضعیتی را مثل جمع کردن پاهایش برای نگه داشتن ادرار به خود می‌گیرد.


  32. 9)آیا فرزند شما تا به حال یک ترس یا یک استرس روحی را تجربه کرده است؟


  34. 10)آیا فرزند شما در طی هفته گذشته جایش را خیس کرده است؟


  36. 11)آیا تا به حال نگران مشکل فرزند خود شده اید؟


 

فهرست
تلفن نوبت دهی کلینیک