1. نام و نام خانوادگیالزامی
2. شماره همراهالزامی
3. ایمیل الزامی
4. لطفا سن فرند خود را وارد کنیدالزامی
5. جنسیت فرزند؟
6. پسر
   دختر
   
7. فرزند شما با چه کسانی زندگی می‌کند؟
8. پدر
   مادر
   پدر و مادر
   سایرین
   
9. در طی 6 ماه گذشته، آیا فرزندتان در طول روز خودش را خیس کرده است؟
10. بله
    خیر
11. اگر پاسخ سوال بالا بله است، میزان تکرار این اتفاق به چه میزان است؟
12. تقریباً هر روز
    2 مرتبه یا بیشتر در هفته
    یک مرتبه در ماه
    2 مرتبه یا بیشتر در یک ماه
    1 بار در شش ماه گذشته
    2 مرتبه یا بیشتر در شش ماه گذشته
13. آیا این مشکل را با پزشک در میان گذاشته اید؟
14. بله
    خیر
    
15. آیا سایر اعضای خانواده چنین مشکلی را در دوران کودکی خود داشته اند؟
16. پدر
    مادر
    خواهر
    برادر
    خانواده پدری
    خانواده مادری
    هیچکدام
17. فرزندتان به طور میانگین چندبار در روز در توالت ادرار می‌کند؟
18. کمتر از 4 مرتبه
    5 تا 8 مرتبه
    9 تا 12 مرتبه
    بیش از 12 مرتبه
    
19. آیا فرزند شما تاحالا یکی از مشکلات زیر را داشته است؟
20. مشکل در دفع ادرار دارد
21. بله
    خیر
    
22. حین دفع ادرار اذیت می‌شود..
23. بله
    خیر
    
24. از دستشویی رفتن می‌ترسد.
25. بله
    خیر
    
26. با عجله به سمت دستشویی می‌رود.
27. بله
    خیر
    
28. دوست ندارد از دستشویی مدرسه استفاده کند.
29. بله
    خیر
    
30. وضعیتی را مثل جمع کردن پاهایش برای نگه داشتن ادرار به خود می‌گیرد.
31. بله
    خیر
    
32. آیا فرزند شما تا به حال یک ترس یا یک استرس روحی را تجربه کرده است؟
33. بله
    خیر
    
34. آیا فرزند شما در طی هفته گذشته جایش را خیس کرده است؟
35. بله
    خیر
    
36. آیا تا به حال نگران مشکل فرزند خود شده اید؟
37. بله
    خیر